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INFORMATIONS PERSONNELLES
Votre adresse e-mail :
Votre site web :
http://www.
optionnel
Combien d' adultes (12 ans et plus) vont venir ?
en vous incluant
Combien d' enfants (moins de 12 ans ) vont venir ?
Nom de Famille :
Mr.
Mme.
Mademoiselle
Prénom :
Profession :
Téléphone :
Domicile
Travail
Fax :
Adresse :
Rue
N°
Ville
Département/Province
Pays
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REMARQUES/OBSERVATIONS
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PARTIE A REMPLIR, SEULEMENT SI VOUS SOUHAITEZ PLONGER
Etes vous un Plongeur?
Oui
Non
Merci de mentionner le N° de votre Brevet de Plongée:
PADI
NAUI
CMAS
NASDS
Autre
Indiquer votre niveau:
Débutant
Plongeur Breveté Premier degré
Plongeur Breveté Second degré
Plongeur Expérimenté
Maître de plongée
Assistant Instructeur
Instructeur
Directeur de Cours
Numéro de votre Carte de plongeur :
Nom de votre Instructeur :
Date d' obtention :
(Jour)
(Mois)
(Année)
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